SMSTO : Société de Médecine et de Santé au Travail de l’Ouest

 Membre de la Fédération Française de Santé au Travail

Moteur de recherche :

MILIEU DE SOINS ET ORGANISATION DU TRAVAIL

NANTES - Cité des Congrès - En collaboration avec l'ANMTEPH / 25 et 26 octobre 2012



JEUDI 25 OCTOBRE 2012

08h00 - Accueil des congressistes avec une collation

09h00 - Discours d'ouverture par M. le Maire de Nantes et Mme C. COUDRIER, Directeur Général du CHU de Nantes - Introduction des journées par les Présidents des 2 associations : Dr AC. DELAVELLE (ANMTEPH) et Dr JC. HARRIGAN (SMSTO)

LES NOUVELLES ORIENTATIONS LEGISLATIVES - NOUVELLES GOUVERNANCES : Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire) et Loi de juillet 2011, leurs difficultés d'application

13h00 - Repas

EVOLUTION DES METIERS DE SANTE

17h00 - Assemblée Générale des 2 associations

20h00 - Soirée de gala au Château de La Poterie

VENDREDI 26 OCTOBRE

APPORT DE L'ERGONOMIE DANS LES NOUVELLES ORGANISATIONS

10h20 - Pause

11h50 - Discussion

12h00 - Repas

NOUVELLES ORGANISATIONS ET RESPONSABILITES EN SANTE AU TRAVAIL

16h30 - Discours de conclusion des deux Présidents

Jeudi 25 Octobre

LES NOUVELLES ORIENTATIONS LEGISLATIVES NOUVELLES GOUVERNANCES : Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire) et Loi de juillet 2011, leurs difficultés d’application

EVOLUTION DES METIERS DE SANTE

Matin

09h30 : Nouvelle gouvernance Loi HPST

E. SANZALONE, Direction Générale de l’Offre de Soins

09h45 : La loi du 20 Juillet 2012

Dr JY. DUBRÉ, MIRTMO Pays de la Loire

Les nouvelles orientations législatives, Nouvelles gouvernances

Loi de juillet 2011, ses difficultés d’application

Dr Jean-Yves DUBRÉ, Médecin Inspecteur du Travail, Direccte Pays de la Loire

jean-yves.dubre@direccte.gouv.fr

Une loi portant Réforme de l’organisation de la Médecine du Travail en France a été votée le 20 juillet 2011. Quatre décrets d’application n° 2012-134 à 2012-137 sont venus compléter le dispositif.

Les objectifs de cette réforme annoncés dès 2009 étaient de mieux couvrir l’ensemble des travailleurs, de faire des Services de Santé au travail (SST) un véritable réseau de prévention en entreprise et de tenir compte de la démographie médicale.

Nous avons aujourd’hui dans le champ de la santé au travail à faire face à de nouveaux enjeux : complexité croissante des risques professionnels, importance des risques à effet différé, veille et identification des nouveaux risques, nouveaux modes dorganisation du travail, vieillissement de la population active, la traçabilité des expositions et de la pénibilité dans le travail, précarité et parcours professionnels complexes, et surtout une démographie des médecins du travail particulièrement défavorable actuellement.

Les textes réglementaires tentent de répondre à ces défis en ouvrant la possibilité de construire une réelle pluridisciplinarité élargie dans les SST, autonomes et interentreprises, pour ne plus faire reposer le bon fonctionnement de l’institution et la réelle protection de la santé des travailleurs sur les seules épaules du médecin du travail.

Mais nous ne sommes qu’à l’aube d’une nouvelle ère de l’histoire de la santé au travail dont l’issue heureuse dépend de la réussite de la construction de cette pluridisciplinarité qui ne va pas de soi, loin s’en faut, et où la place du médecin du travail reste néanmoins fondamentale et irremplaçable.

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10h00 : Evolutions législatives en Santé travail. Le point de vue du Conseil de l'Ordre des Médecins.

Dr JL. CLOUET, Président du Conseil de l’Ordre des Médecins

Evolutions Législatives en Médecine du Travail

Dr Jean-Louis CLOUET, Président du Conseil de l’Ordre des Médecins

jlclouet@orange.fr

Il n’aura échappé à personne que le nombre de médecins du travail en activité va en décroissant.

Pour répondre à cet inquiétant manque de confrère compétent dans cette spécialité, des nouveaux décrets réorganisant profondément la médecine du travail sont entrés en vigueur le 1er juillet 2012.

En agissant sur le nombre d’effectifs de salariés pris en charge, sur la possibilité d’emploi de médecins collaborateurs, sur des coopérations avec d’autres intervenants en santé au travail, le législateur a pensé qu’il pourrait passer le cap de cette dizaine d’années à venir avec le minimum de dégâts pour cette spécialité bien particulière et pas toujours reconnue à sa juste valeur.

C’est sans compter sur une certaine lourdeur administrative qui fait que quelques textes sont toujours manquants pour reconnaître les qualifications de médecins du travail en formation ni sans occulter les difficultés de mise en application de ces textes que le conseil départemental de l’ordre des médecins de Loire-Atlantique vous propose cette présentation

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10h30 : Le point de vue d'un président de CME

Pr G. POTEL, Président de CME, CHU de Nantes

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11h00 : Loi HPST les difficultés d'application.

H. JASPARD, Directeur Général Adjoint du CHU de NANTES

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11h30 : Loi du 20 Juillet 2012 , difficultés d'application

Dr JY. DUBRÉ, MIRTMO Pays de la Loire

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11h45 : Table Ronde

Apres-Midi

14h15 : Mise en place de l’Equipe Santé Travail (EST) dans un service de Santé au Travail de la région nanta

Dr C. BUDAN

Mise en place de l'équipe SST

dans le Service de Santé au Travail de la Région Nantaise

Dr Colette BUDAN, Directrice du pôle pluridisciplinaire – SSTRN de Nantes

colette.budan@sstrn.fr

Exemple de méthodologie de création d'équipes santé travail au Service de santé au travail de la région nantaise - SSTRN

Nous avons effectué une conduite de projet classique avec un comité de pilotage et un groupe projet composé de médecins volontaires en intégrant un plan de communication en interne mais aussi en externe vers les employeurs adhérents au SSTRN et vers la DIRECCTE. Au départ nous sommes partis sur la notion d'une équipe composée de médecins du travail, leurs secrétaires médicales avec pour objectif l'intégration de la compétence infirmière. Nous décidons de mener ce projet sous la forme d'une expérimentation avec des équipes créées autour de 1 ou 2 ou 3 médecins sur la base exclusive du volontariat de ces médecins. Cette expérimentation est supervisée par notre médecin inspecteur du travail. Assez vite il nous paraît judicieux d'y intégrer aussi la compétence assistante santé sécurité travail et intervenante en prévention des risques, compétences déjà présentes au SSTRN. Nous contactons 12 services ayant déjà implanté des équipes pour tenir compte de leurs enseignements. Nous définissons dans ce groupe projet les missions des infirmiers, les modalités de fonctionnement de l'équipe, les modalités de recrutement et les responsabilités des médecins et de la direction du pôle médical. Ce projet est validé par la commission médico-technique puis la commission de contrôle puis le conseil d'administration. Nous faisons appel à candidatures auprès des médecins du travail pour créer les 1ères équipes. Cet appel est très fructueux. Le groupe projet travaille alors sur le protocole d'entretien infirmier, les modalités pour confier le suivi périodique de salariés aux infirmiers. Un point d'étape est réalisé à chaque commission médico-technique et régulièrement au comité d'entreprise. Un bilan est réalisé à l'issue d'une année d'expérimentation. À ce jour nous avons 7 équipes, nous en aurons 10 à la fin 2012 et une trentaine vers 2015. Ce projet est à mon sens réussi car il est mené en concertation avec les médecins lesquels sont volontaires, participent au recrutement de leurs infirmiers mais aussi grâce à la grande transparence vis à vis de toutes nos instances. Notre grande satisfaction est de voir la clairvoyance du groupe projet car les nouveaux textes réglementaires nous prouvent que nous avons pris les bonnes options puisqu’ aucun ajustement n’est nécessaire actuellement. La transparence du projet vis à vis de la Direccte à permis qu'aucun de nos adhérents ne soient inquiétés par la mise en place des entretiens infirmiers et attestations d'entretiens infirmiers. Mise à part une inquiétude légitime des adhérents au départ, nous avons eu moins de 2% de réclamations lesquelles portaient essentiellement sur le maintien du tarif de la cotisation. Nous avons invité nos adhérents concernés avant chaque création et un courrier explicatif a suivi.

Le bilan de l'expérimentation nous conduit désormais à une équipe type autour de 2 médecins du travail, leurs secrétaires médicales, un infirmier (ière) santé travail, une assistante santé sécurité travail, un(e) intervenant(e) en prévention des risques et 1/2 poste de secrétaire d'équipe. Cette composition a été validée par la DIRECCTE. L'infirmier bénéficie d’un débriefing hebdomadaire avec chaque médecin du travail, l'équipe se réunit mensuellement pour peaufiner son mode de fonctionnement et créer des actions collectives. Chaque équipe travaille sur les actions collectives de son choix puis les met à disposition des autres équipes. Tout n'est pas si simple. Il faut apprendre à déléguer, à animer et coordonner l'équipe, à faire toujours plus de visites apériodiques, à gérer un effectif conséquent et gérer tous les aléas informatiques.

Je dirai pour conclure que tout le mérite de cette mise en œuvre de bientôt 10 équipes en 2 ans revient essentiellement aux médecins du travail qui ont été particulièrement volontaires et constructifs et à nos infirmiers qui ont su s'adapter à de nouvelles missions en sachant que dans un 1er temps, pour faciliter leur intégration, nous avons recruté des infirmiers soit qualifiés en santé travail soit expérimentés en santé travail par des postes en entreprises.

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14h45 : Conditions de travail dans un hôpital

Q. DURAND-MOREAU, Dr JC. HARRIGAN

Exploitation d’un questionnaire d’évaluation des conditions de travail

au sein d’un centre hospitalier

Quentin DURAND-MOREAU1, Dr Jean-Charles HARRIGAN1, 2

1 Service de Santé au Travail de la Sarthe (ST72) – LA FLECHE

2 Société de Médecine et Santé au Travail de l’Ouest

qu.durand@gmail.com

jcnharri@noos.fr

Introduction : Dans un hôpital périphérique en Sarthe de près de 350 agents, les difficultés relationnelles entre les responsables de service et le personnel, les situations de souffrance au travail ont amené les représentants du personnel à élaborer un questionnaire à remplir par les agents et dont le résultat sera présenté à la direction pour objectiver les conditions de travail dans les différents services. Les agents ayant refusé dans un premier temps de remplir le questionnaire, le service de santé au travail s’est proposé de le présenter aux agents sous la même forme, lors des visites médicales. L’anonymat était garanti. Les données ont été traitées par un intervenant extérieur à l’hôpital dont l’objectif était d’en analyser les résultats.

Matériels et méthodes : Le questionnaire élaboré par les représentants du personnel et présenté au CHSCT pour accord, abordait les horaires, les remplacements des absents, les conditions matérielles, la charge physique et mentale de travail, les réunions de travail, les formations, la qualité des relations entre professionnels et avec les patients et leurs familles et le sentiment de reconnaissance. Les questions posées étaient fermées, mais laissaient la possibilité d’ajouter un commentaire libre. Le recueil des données a été réalisé sur l’année 2010. L’exploitation statistique a été réalisée sous Microsoft Excel.

Résultats : Deux cents soixante-quinze agents ont répondu au questionnaire, soient 77,7% de l’effectif du Centre Hospitalier. Le personnel de soin représentait 77,8% des agents interrogés, le personnel technique 11,6% et le personnel administratif, 8,7%. Deux cents quarante-huit agents (90,2%) se sont dits satisfaits de leurs horaires de travail. Deux cents vingt-quatre agents se disaient satisfaits de la mise à disposition des plannings (81,5%). Le remplacement des absences était jugé non satisfaisant pour 120 agents (44%). Soixante-huit agents (24,7%) estimaient que le matériel à leur disposition permettait d’améliorer leurs conditions de travail. Près d’un quart des agents estimait que la charge mentale de travail est insatisfaisante. Les principaux facteurs d’insatisfaction relevés étaient le stress, le déficit de reconnaissance par la hiérarchie, la politique d’efficience et les difficultés à gérer l’agressivité ou les incivilités des patients. Les relations entre collègues et en équipe étaient les meilleures. Les relations avec les cadres infirmiers et les médecins sont les moins satisfaisantes. Cent quatre-vingt-dix-neuf agents disaient être reconnus au travail (72,4%).

Discussion : L’approche par questionnaire comporte un certain nombre de limites (biais de désirabilité sociale, névrosisme). La volonté de quantification à outrance ou « quantophrénie »  expose à certains écueils : certains questionnaires conçus à visée épidémiologique sont détournés de leur usage, et l’intérêt de la quantification est souvent surestimé. Or, le travail est une activité subjective avec laquelle il faut savoir composer. Les chiffres ne doivent pas être le moteur de l’action. Les questionnaires ne permettent pas d’interroger l’activité elle-même, mais simplement de donner un aperçu du cadre dans lequel elle se déploie. Cependant, l’intérêt de cette enquête résidait notamment dans l’implication des agents eux-mêmes dans l’élaboration du questionnaire, ce qui a été bénéfique en soi. La parole a pu se libérer, les verbatims ont apporté des informations riches. Cette enquête a été un moyen de mettre en débat le travail dans les instances représentatives du personnel. Concrètement, par la suite, les conditions de travail se sont améliorées. Un nouveau responsable technique a été nommé. La parole des syndicats est devenue plus libre. 

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15h00 : Le médecin de soins : le point de vue du médecin hospitalier

Dr E. BORD, Vice-Président de CME

PLACE DU MEDECIN DE SOINS A L’HOPITAL: AINSI PARLAIT ZARATHOUSTRA ? La mission de soins du médecin à hôpital est multiple : écouter, soulager, soigner voire guérir. Il organise sa prise en charge médicale et finalement, il est et a toujours été un manager du soin (communique, organise et planifie). Il se doit d’avoir des connaissances médicales théoriques et techniques pointues, toujours réactualisées ainsi qu’un minimum de qualités humanistes. Jusqu’à il y a quelques années, la prise en charge des patients à l’hôpital était centrée non pas sur le patient hospitalisé mais sur l’hospitalisation du patient. Ce dernier était admis dans une unité ou exerçait le médecin. Malade et praticien étaient ainsi rattachés à une unité de lieu géographique plus ou moins cloisonnée, parfois peu communicante avec le reste de l’établissement et ou se déroulait la prise en charge, certes de qualité mais sans réelle prise de conscience de l’extérieur (du service), du coût de prise en charge (budget global) avec des durées d’hospitalisation très élastiques (cf exemple hernie discale lors internat). Ce mode de fonctionnement s’avérait « confortable » mais est devenu difficilement compatible avec le contexte actuel. Les contraintes économiques, la notion d’efficience (rentabilité/T2A), les nouvelles technologies (télémédecine, informatique…), l’hyperspécialisation médicale grandissante (théorique et/ou technique), les attentes des usagers bouleversent ce mode de fonctionnement centré sur l’hospitalisation du patient et amènent à la définition de la notion de parcours du patient avec une prise en charge désormais réellement centrée sur le patient et non plus sur l’unité de soin et/ou sur le médecin de soins. Dès lors, le médecin de soins à l’hôpital est confronté à une fonction multitâches associant acquisition et actualisation de connaissances médicales plus pointues, soins aux patients, communication avec les malades et leur entourage, appropriation des nouvelles technologies, enseignement et éventuellement recherche, participation éventuelle au fonctionnement institutionnel avec des malades qui ne sont plus forcement à sa disposition dans une unité de soins mais à la disposition desquels il se doit d’être, tout cela (liste non exhaustive) en continuant d’assurer gardes ou/et astreintes. A moins d’être un surhomme (ou une surfemme), il est difficile d’y arriver seul ou alors pas bien longtemps… Après tout, « tout ce qui ne tue pas rend plus fort ». Quelles sont donc les évolutions possibles de la place du médecin de soins à l’hôpital ? 1) se comporter comme un simple technicien du soin venant faire ses heures, s’enfonçant petit à petit dans l’absenteïsme moral, de moins en moins reconnu et écouté. Il est le chameau : il doit. 2) Se rebeller en cherchant à pérenniser d’anciens modes de fonctionnement qui tôt ou tard ne serons plus adaptés (voire plus viables). Il est le lion : je veux 3) Ou alors… La clef semble passer par la prise de conscience de la nécessité d’un travail en équipe, équipe dont le médecin se doit d’être l’animateur s’il veut continuer à rester le chef d’orchestre de la prise en charge des patients dont il a la charge. Cette équipe est constituée de tous les intervenants (médicaux, paramédicaux, administratifs) autour du patient. C’est une démarche qui requiert, capacité de communication, reconnaissance mutuelle et confiance et qui va permettre le développement de réelles coopérations professionnelles avec les soignants qui ainsi se voient valorisés dans leur exercice professionnel (il ne s’agit pas d’un glissement de tâche). Ne nous y trompons pas, il s’agit là d’une petite révolution pour le médecin de soins hospitalier qui de manager de soins devient un véritable manager d’équipe, rôle dont il n’a pas toujours conscience, n’est pas préparé et encore moins formé. Au niveau plus général de l’établissement, pour la détermination des parcours patients et l’adaptation de la structure à ces derniers, seule une implication forte permettra au médecin de s’y retrouver. Cela est particulièrement criant pour l’ambulatoire. Le médecin de soins à l’hôpital se doit donc de s’investir dans le fonctionnement institutionnel et être force de proposition, l’objectif final n’étant pas d’essayer par le conflit permanent (larvé ou ouvert) de conserver un mode de fonctionnement dépassé mais bien de faire en sorte que les patients, nos patients, aient la meilleure prise en charge possible (médicale et humaine), de la façon la plus efficace et la plus efficiente possible. Seul un partenariat avec les équipes de direction permet d’atteindre ce but et de garder un certain contrôle des différentes situations (sans toutefois oublier qu’au final c’est la direction générale qui décidera, loi HPST oblige). L’évolution de la place du médecin de soins à l’hôpital se fait donc de plus en plus vers un fonctionnement en équipe centrée sur le patient, équipe pour laquelle le praticien doit s’approprier le rôle de « manager ». Seule une prise de conscience de ce défi et une formation adaptée permettra cette évolution individuelle dans la carrière du médecin lui apportant ainsi une incontestable valorisation personnelle supplémentaire.

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15h15 : Quels indicateurs pour l’évaluation de la charge des médecins ?

Dr S. TOUCHE

Quels indicateurs pour l’évaluation de la charge de travail des médecins

Dr Sylvie TOUCHE, Praticien hospitalier coordonnateur médecine du travail des personnels, CHU de Reims

stouche@chu-reims.fr

Le corps médical a longtemps été considéré différemment des autres professionnels hospitaliers. Les statuts des médecins, qui sont multiples, sont différents des personnels non médicaux. Les médecins ne sont que partiellement pris en compte dans les bilans sociaux d’établissements, leurs problématiques spécifiques ne sont souvent que peu abordées dans les documents uniques et en CHSCT. Les directions dédiées aux affaires médicales ont des moyens et des champs d’action généralement plus restreints que les directions des ressources humaines – ces différences terminologiques étant d’ailleurs notables.

Cette situation résulte d’un contexte historique auquel les médecins ont peut-être eux-mêmes contribué - leur « différence », participant à la construction d’une certaine identité -.

Cette appréciation évolue et les médecins souhaitent dorénavant une prise en compte plus explicite de leur charge de travail et de leurs risques professionnels. Ils en expriment la demande en commision médicale d’établissement (CME) et viennent de plus en plus nombreux aux consultations de médecine du travail.

A Reims, un groupe de travail a ainsi été constitué par la CME pour étudier la charge de travail des médecins. Ce groupe associe un PU-PH chef de pôle et responsable des internes, un PU-PH en charge de la commission des effectifs médicaux, un PH vice-président de la CME et chef de service du département d’information médicale (DIM), un PH de médecine, un PH médecin du travail et le directeur des affaires médicales.

Le préalable bibliographique a permis de constater le peu de référentiel pour cette thématique qui n’est souvent abordée que de façon fragmentaire : aspects particuliers de la charge et/ou spécialités médicales très ciblées.

Le champ d’investigation a ensuite été défini, pour prendre en compte le point de vue particulier de chacun des membres du groupe : celui de directeur, de chef de pôle, de DIM, de médecin du travail, …

Le choix s’est alors fait de partir d’une base de données utilisée par la DAM pour définir les effectifs-cibles des équipes au regard de l’activité produite (comparatif inter-établissements). Le groupe de travail s’est ensuite attaché à identifier et documenter les éléments susceptibles de moduler cette approche plutôt « comptable » et standardisée : indicateurs complémentaires à retenir tels que les amplitudes horaires de travail, le nombre de gardes et astreintes, … Enfin des aspects plus « qualitatifs », de ressenti des praticiens au travail, sont recueillis individuellement.

L’ensemble de cette méthodologie d’évaluation de la charge de travail des médecins, par ces différentes données, est intialement testée sur deux pôles du C.H.U.

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16h15 : Conditions de travail des PARM du SAMU 61

B. DEHAUDT

Contribution à l’étude des conditions de travail des Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale du SAMU 61 et propositions d’amélioration

Béatrice DEHAUDT, IDE SST, CHIC Alençon-Mamers

bdehaudt@ch-alencon.fr

Travail réalisé lors de la préparation au DU en Santé et Sécurité au travail en 2010.

Les PARM reçoivent en premier lieu la totalité des appels du SAMU ; c’est donc un poste à haute responsabilité. Leurs horaires de travail sont de 12h de jour, comme de nuit. J’ai souhaité connaître les raisons de leur grève, de la mise à l’affichage de 2 postes à pourvoir dans un temps rapproché, de leurs arrêts de travail.

- 1er questionnement   : les exigences de ce métier sont elles compatibles avec leurs horaires de travail ?

J’ai fait des recherches de littérature, pris contact avec des cadres et médecins SAMU qui m’ont fourni des CR d’études.

Résultats : ce poste nécessite concentration, vigilance, gestion du stress ; en parralèle ce travail posté a pour conséquences, entre autre : des troubles nerveux dont troubles de l’attention, baisse de réactivité, stress, donc relative incompatibilité.

- 2ème questionnement (postulat) : paradoxalement ce rythme de travail perdure depuis 29 ans : quelles en sont les raisons ? Donne-t-il satisfaction ? Enfin y a-t-il des répercussions sur la santé ?

Moyens mis en œuvre : observation de terrain, questionnaires remis aux PARM (présents et ayant quitté le service), entretien avec le cadre et le chef de service ; enfin informations complémentaires par indicateurs d’évènements, consultation du document unique, données du suivi médical en SST.

Résultats : 8 PARM sur 15 ont répondu aux questionnaires mais 2 ont écarté les rubriques en lien avec la santé.

Pricipaux points positifs :

- pas de problème d’effectifs

- selection naturelle (11 PARM sur 15 ont une ancienneté de plus de 6 ans)

- le travail plait

- le rythme de travail en 12 h donne satisfaction (PARM et chef de service)

- pas de plainte CRUCQ

Principaux points négatifs :

- Formation inadaptée des nouveaux arrivants ► difficultés lors prises d’appels ►turn over (5 départs depuis janvier 2010► auto-remplacement, horaires changeants

- Intervention de médecins intérimaires peu impliqués

- Non reconnaissance

- Encadrement à 50 %

- Défaut de communication avec le chef de service submergé par les difficultés de ses services (urgences et SAMU) et un rythme de travail soutenu

- Défaut de conception de la salle de régulation - bruit

- Suivi médical inadapté

Conséquences : Epuisement professionnel avec troubles du sommeil, anxiété, dépression ►augmentation de la durée des arrêts de travail.

Bilan de l’enquête

- Indices de dysfonctionnements confirmés 

- Travail posté certes pourvoyeur de méfaits sur la santé mais ce n’est pas le problème principal

- Les PARM ont du s’adapter à l’augmentation des appels, aux changements des techniques informatiques, à la diminution du nombre de médecins 

- Cependant les nouveaux arrivants sont en difficulté face à de lourdes responsabilités, une formation inadaptée  conduisant l’ensemble de l’équipe à un stress chronique puis au burn out ;

Principales mesures de corrections de d’amélioration :

- Revoir la formation

- Programmer des visites médicales mieux adaptées

- Favoriser un espace d’écoute

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16h30 : Etat de santé des cadres de proximité : résultats d'une étude sur le grand Est

Dr N. NOURRY

Quelles contraintes pour les cadres de santé ?
Résultats préliminaires d’une étude sur 5 établissements du grand Est.

Dr Nathalie NOURRY, CHRU de Strasbourg

nathalie.nourry@chru-strasbourg.fr

Objectif :

Les cadres de santé sont un maillon important dans l’organisation, la vie des services hospitaliers. L’évolution de leur métier depuis 20 ans a modifié leur travail, mais quels sont réellement leur conditions de travail et surtout les percevaient ils ?

L’objectif de ce travail était de mieux connaître les contraintes au travail de la population des cadres de santé dans les hôpitaux publiques.

Méthodes :

Il s’agit d’une enquête transversale adressée à l’ensemble des cadres de 4 CHU de la l’inter région Est et un CHG. Après des réunions d’information dans les CHSCT et les réunions cadre organisées par la DSSI des établissements ayant accepté de participer à l’étude.

Des données sur les contraintes, mais aussi sur leur état de santé ont été recueillies. Seuls ici seront présentés les données sur les craintes recueillies grâce aux questionnaires de SIEGRIST, des questions sur les caractéristiques de ou des UF en charge, les effectifs à gérer, l’absentéisme, les conflits éventuels et sur les efforts de manutention ou posture.

Résultats

335 cadres ont répondu aux questionnaires. Les données sont en cours d’analyse, les résultats seront disponibles pour juin 2010.

Conclusion

Cet travail, nous permettra d’avoir une meilleure connaissance des cadres de santé de proximité, qui sont un maillon important dans la gestion des équipes de soins des hôpitaux, important tant en terme de conditions de travail du personnel soignant, que de la qualité des soins.

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Vendredi 26 Octobre

APPORT DE L’ERGONOMIE DANS LES NOUVELLES ORGANISATIONS NOUVELLES ORGANISATIONS ET RESPONSABILITES EN SANTE AU TRAVAIL COMMUNICATIONS LIBRES

Matin

08h00 : POSTER: sommeil et alimentation de nuit
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09h00 : Apport de l’ergonomie dans un projet de construction d’un hôpital

C. JAGLIN-GRIMONPREZ, Directeur adjoint du Plan CHU

Apport de l’ergonomie dans le projet de construction d’un hôpital :

l’exemple de la conception du projet Ile de Nantes

Cécile JAGLIN-GRIMONPREZ, Directrice du Plan du CHU de Nantes

cecile.jaglingrimonprez@chu-nantes.fr

Les enjeux de la prise en compte de l’ergonomie dans un projet de conception

En raison de la vétusté de son parc immobilier et de son éclatement géographique sur 9 sites, le CHU de Nantes s’est lancé à la fin des années 90’s dans une réflexion sur son avenir.

A la suite d’une dizaine d’année d’études autour de 6 scénarios principaux, nous avons abouti au projet de reconstruction complète des activités médecine, chirurgie, obstétrique sur l’Ile de Nantes.

Cette reconstruction est l’occasion pour le CHU de revisiter systématiquement ses organisations, afin de prendre en compte les nombreuses difficultés auxquelles il est confronté, tant dans la prise en charge des patients que pour les conditions de travail quotidiennes de ses salariés.

« La construction d’un nouvel hôpital sur le site unique de l’Ile de Nantes permettra de modifier radicalement l’organisation des activités au sein du nouveau bâtiment, pour :

§ plus d’efficacité dans la prise en charge du patient,

§ plus d’ergonomie pour les personnels,

§ plus de souplesse du bâti pour évoluer avec les technologies et les activités,

§ plus d’efficience dans l’utilisation des deniers publics,

§ une meilleure attractivité de l’établissement,

§ et un meilleur impact environnemental des activités hospitalières. « 

Extrait de la lettre d’intention du maître d’ouvrage

Afin de réussir ce challenge, le CHU a intégré la préoccupation d’ergonomie de conception aux différentes étapes du projet

Etape 1 : En amont de la conception du bâtiment :

A ce stade de la réflexion, il s’agit de prendre en compte de manière systématique les considérations liées aux conditions de travail et à la qualité de vie des professionnels

à la fluidité des parcours des patients

Dans le choix du site :

§ l’hôpital sera situé au cœur de l’activité urbaine et des transports collectifs, il sera ouvert sur la ville, visible et accessible pour ses patients, les visiteurs et professionnels de santé,

Dans la démarche d’élaboration du programme technique détaillé

Cette démarche participative, pluri professionnelle, a associé des salariés de tous secteurs et de tous grades, dans le cadre de groupes transversaux préfigurant les évolutions des organisations de travail conçues autour des parcours patients et non des logiques de disciplines.

Une attention particulière à l’analyse des flux de personnes et de matériels, a été réalisée pour l’organisation des secteurs d’activités entre eux et des locaux au sein de chaque service.

Etape 2 : Au cours des études de maîtrise d’œuvre

A ce stade, l’esquisse du futur bâtiment est connue, il s’agit d’arrêter les plans de chaque secteur. Le dialogue entre l’équipe de maîtrise d’œuvre et les professionnels du CHU doit être outillé afin que les préoccupations liées à l’ergonomie soient utilement prises en compte.

Une compétence en ergonomie est requise dans l’équipe d’architecte, mais les professionnels de l’établissement qui seront impliqués dans ce travail doivent être formés de manière à pouvoir ‘représenter’ leurs collègues et interpréter les plans.

Etape 3 : Préparation des organisations cibles et accompagnement du changement

Cette étape, qui se déroule en continu, vise à mobiliser les expériences et les compétences en interne, afin d’animer une démarche projet au long cours.

Il s’agira de :

- proposer une formation- accompagnement aux professionnels intéressés par l’engagement d’une démarche ergonomique et de disposer de référents dans les différents secteurs d’activité

- susciter l’intérêt de tous pour favoriser l’intégration de l’ergonomie dans la dynamique projet de l’institution.

Dans ce cadre, un travail d’identification des postes de travail les plus explosés doit être mené et régulièrement mise à jour

A partir de ce diagnostic, une réflexion sur l’ergonomie de ces postes doit être réalisée de manière à établir des préconisations sur leur aménagement, leur équipement, les organisations du travail spécifiques à ces postes, qui seront utilisés en temps réel pour prioriser des adaptations nécessaires et pour vérifier au niveau de la conception, la bonne prise en compte de ces préconisations

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09h30 : Organisation, locaux et rythmes de travail,

Dr M. ESTRYN-BEHAR

Organisation, locaux et rythmes de travail

Dr Madeleine ESTRYN-BEHAR, Docteur en ergonomie, Médecin du travail Paris

madeleine.estryn@yahoo.fr

Introduction : Tous les programmes de réaménagement ou de reconstruction énoncent des principes excellents, tels que : proposer une prise en charge de qualité adaptée aux besoins de la population ; poursuivre la politique d’amélioration de la qualité et de la continuité des soins ; la qualité des soins et les conditions de travail doivent non seulement être maintenues mais améliorées ; l’éducation thérapeutique (ETP), doit être développée avec une prise en charge globale allant au-delà de la seule compétence technique. Mais en parallèle sont énoncés des principes de fonctionnement qui ont été démontrés, dans de nombreuses études internationales, comme présentant des risques élevés pour la qualité des soins, la fréquence des évènements indésirables, les arrêts maladie, l’attractivité et la fidélisation des soignants médicaux et paramédicaux. La question que cet exposé cherche à cerner est la suivante : « quels sont les liens entre le choix d’une organisation et d’un espace facilitant la construction de collectifs de travail soudés ou le choix de la mutualisation des soignants et des lits et les possibilités d’associer le malade à son projet de soins pour éviter complications et rechutes ?»

Méthodes : Les liens statistiques entre certaines conditions de travail et les arrêts ou les départs de soignants seront rapidement présentés, pour poser les enjeux. Des exemples d’analyses ergonomiques systémiques et participatives montrant les liens entre organisation, espace de travail, d’une part, et temps de présence auprès des malades et échanges avec les différents interlocuteurs, d’autre part, seront développés. Ils serviront de justification à des exemples d’aspects qualitatifs de programmes de réaménagements ou de construction co-élaborés par des soignants participants à des formations-actions et des ergonomes.

Résultats : Depuis le rapport de l’institut de médecine américain (Kohn, 2000), intitulé « to err is human : Building a safer health care system» (l’erreur est humaine : construire un système de santé plus sûr), de nombreux travaux se sont développés sur les moyens de prévenir les erreurs. L'approche systémique (Reason 2002) a montré l’importance des conditions dans lesquelles les individus travaillent et essayent de construire des mécanismes de protection collectifs pour éviter les erreurs ou atténuer leurs effets. L’étude PRESST-NEXT a montré que stress et l’épuisement professionnel doublent la probabilité d'erreurs de raisonnement, après prise en compte des autres facteurs et que les infirmiers estimant subir une forte pression temporelle dans leur travail déclarent deux fois plus une crainte fréquente de commettre des erreurs. Des mauvaises relations au sein de l’équipe augmentent de 50% cette crainte des erreurs, résultant de la mauvaise circulation de l’information. Les difficultés concernent aussi bien les aspects techniques des soins que les aspects relationnels et d’éducation ou les interruptions fréquentes dans le travail.

Les études anglo-saxonnes abordant l’organisation du travail sous l’angle des postes fixes ou mutualisés, ont mis en évidence que les affectations à des postes variables ne permettaient pas de réaliser d’économies substantielles, en revanche, elles entraînaient une dégradation de la qualité des soins et augmentent le stress des soignants. L’étude PRESST-NEXT a montré qu’une faible qualité du travail d’équipe apparaît comme le facteur de risque le plus important pour l’intention d’abandonner la profession, quelle que soit l’ancienneté (cinq fois plus) et l’étude SESMAT a montré que ce facteur était aussi le plus important pour les médecins (six fois plus d’intention d’abandonner).

L’étude PRESST-NEXT a aussi montré que les soignants pouvaient choisir les horaires en 12h pour mieux gérer leur équilibre famille/travail, dans un contexte de difficultés de gardes d’enfants et de changements d’horaires avec un délai de prévenance court. Mais leur fatigue ainsi que leur crainte de commettre des erreurs sont plus importantes. L’absence de temps de chevauchement entre équipes successives ne permet pas de débattre d’un projet de soins adapté à chaque personne soignée. Les problèmes d’hypovigilance sont majeurs lors de nuit de 12 heures, comme l’expliquent les connaissances de chronobiologie.

Or un cercle vertueux peut être impulsé par le fonctionnement en équipe de travail soudé. La qualité des échanges d’information qu’ils soient verticaux (entre médecins et soignants) ou horizontaux (entre équipes successives ou collègues plus et moins expérimentés) est primordiale pour la constitution d’un collectif solidaire de chacun de ses membres et valorisant les compétences de tous. Mieux informés du maniement des équipements, les soignants s’épuisent moins dans des manipulations erronées et n’interrompent pas leur intervention pour chercher l’information qui leur manque sur l’utilisation de l’équipement en question. Non seulement, ce gain de temps leur permet de s’installer dans une posture adéquate auprès du malade mais il joue en faveur de la qualité du soin et du sentiment d’un travail bien fait, donc de la satisfaction du soignant. Tout ce que les soignants apprennent de la pathologie et des caractéristiques propres du patient contribue également à plus de fluidité dans les soins et par conséquent à moins d’épuisement émotionnel. Le tutorat des novices par les ainés facilite le transfert des compétences tout en revalorisant celles des soignants devenus moins performants physiquement en raison de leur état de santé. Enfin, la consultation de tous à l’aménagement des horaires favorise la conciliation de la vie professionnelle avec la vie privée.

Discussion : La certification ne peut être une opportunité pour une réelle amélioration de la qualité qu’avec cette approche systémique. La mutualisation ne peut motiver les soignants qui ne peuvent que la vivre comme une perte de savoir-faire et de reconnaissance par les collègues, les médecins et les patients, et non pas comme une valorisation. Le chainage des dossiers des malades devrait permettre de réaliser une comptabilité montrant que l’investissement dans la construction de collectifs de travail apprenants et solidaires est économique lorsqu’il est comparé aux ré-hospitalisations évitées. Les espaces de travail conçus doivent faciliter ce travail d’équipe permettant l’implication de tous les métiers dans l’ETP et la satisfaction professionnelle. Par conséquent, un aménagement de l’espace facilitant les échanges interdisciplinaires autour d’un même patient et les approches d’aide au renforcement des collectifs de travail doivent être encouragées. A contrario, les très grandes équipes, la flexibilité des affectations sur plusieurs services, l’absence d’objectifs partagés, l’absence de temps de transmission orale et les environnements spatiaux inadaptés pour les réunions doivent être, dans la mesure du possible, systématiquement évités.

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10h00 : De l'acteur en santé au travail au réalisateur

F. CATON, ergonome

De l’acteur au réalisateur en santé au travail

Fabrice CATON, ergonome en Médecine du travail/DRH ; CH Montauban

f.caton@ch-montauban.fr

Nos métiers nous positionnent en tant qu’acteurs en santé au travail. Ce positionnement nous donne un rôle d’interprétation de consignes venues d’ailleurs, et de suggestion de transformations. Ainsi pouvons-nous agir localement sur le travail, modifier les conditions environnementales des agents. Mais la construction de l’histoire de l’institution, sa mise en scène nous reste pour sa part essentielle, inaccessible. Ainsi certaines de nos transformations ne sont que des répétitions de transformations antérieures. Beaucoup de travail est à refaire parceque nous ne pouvons pas toujours travailler de pair avec les réalisateurs du travail que sont les décideurs. Pour ne pas s’enfermer dans le rôle d’un Sisyphe de la santé au travail, je propose ici un modèle simple ouvrant la perspective d’une collaboration plus fructueuse entre nous et nos dirigeants. Ce travail est une synthèse partiale et non exhaustive de travaux existant par ailleurs en ergonomie et macroergonomie, notamment au laboratoire de cognitique de Bordeaux.

L’objectif est de construire les outils pour comprendre les contraintes des dirigeants, et mieux faire comprendre nos modèles. Ce travail sur les représentations devenant un point de départ pour accroître le pouvoir d’agir de chacun : opérateurs, dirigeants et acteurs en santé au travail. Mon souhait est de pouvoir ainsi passer d’une action méliorative sur les déterminants de l’activité, à une action méliorative et pérenne sur les déterminants des déterminants de l’activité.

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10h15 : Le regard du psychologue du travail

JL. TOMAS, CNAM

Qu’est-ce qu’un « belle » table d’instrumentation ? Un exemple de confrontation entre les différents critères de qualité

Jean-Luc TOMAS, Maitre de conférences en psychologie du travail, Cnam, Paris

jeanluc.tomas@me.com

Activité empêchée, Collectif, Genre professionnel, Métier, Organisation du travail

Nous souhaitons arrimer notre présentation à une situation concrète de travail infirmier de bloc opératoire. Il s’agit d’une intervention en neurochirurgie au cours de laquelle le praticien hospitalier traite une malformation de la fosse postérieure impliquant le cervelet. Cette maladie assez rare est appelée une malformation de Chiari. Cette intervention, du point de vue des critères de qualité — critères organisationnels et indicateurs de gestion — de l’établissement en question, s’est très bien passée. L’opération n’a pas provoqué de débordement du temps d’utilisation de la salle. Le personnel hospitalier était en effectif suffisant (un praticien hospitalier, un interne, deux infirmières de bloc, un médecin anesthésiste, une infirmière anesthésiste, un brancardier). Nous ne l’avons pas vérifié, mais il est fort probable que du point de vue du patient, la qualité de l’intervention n’a pas été prise en défaut. Mais à regarder de près le travail de l’instrumentiste, la question de la qualité prend alors une autre dimension.

L’installation du patient en position ventro-latérale est normalement pilotée par un brancardier expérimenté. Mais la mutualisation des effectifs et la réorganisation des plages horaires de travail des brancardiers ont mis à mal l’organisation habituelle du travail. Le brancardier est nouveau et n’a jamais effectué l’installation en question. L’infirmière circulante, mutualisée avec un autre service, n’est plus très à l’aise avec la manipulation du matériel d’installation. Insécurisé par le manque d’expérience et le dérèglement des habiletés, le praticien hospitalier demande à l’infirmière instrumentiste de différer la désinfection de ses mains, préalable avant la mise en tenue opératoire stérile, conditions lui permettant de débuter l’installation de sa table d’instrumentation. L’instrumentiste participe donc à l’installation du patient et ne parviendra pas réellement à installer sa table d’instrumentation dans les règles de l’art.

Ce faisant, la qualité insuffisante de l’installation dégradera ses capacités d’anticipation et l’amènera, après l’opération et dans une discussion avec nous dans les couloirs du bloc, à dire : « j’ai toujours eu un temps de retard, je ne suis pas satisfaite de mon travail ».

C’est à partir de cette perspective que je souhaite discuter de l’organisation du travail et du travail empêché, et surtout de l’importance de la confrontation entre les différents critères de qualité.

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10h45 : Organisation du travail et santé mentale en milieu de soins :quelles perspectives pour une conceptio

S. CAROLY, ergonome

Organisation collective du travail

et santé des soignants

Sandrine CAROLY, Service et lieu de travail : Enseignant-chercheur en ergonomie, Laboratoire PACTE, Université de Grenoble

scaroly@umpf-grenoble.fr

L'objectif de cette communication est de s'interroger sur les conditions organisationnelles favorisant l'activité des soignants du côté de la qualité de soin et de leur propre santé. Plusieurs études dans le secteur hospitalier ont déjà montré le rôle de l’organisation du travail dans la survenue du stress et des troubles musculo-squelettiques chez les soignants.

L’activité collective apparait comme une ressource pour la santé des soignants. Les notions de travail collectif et de collectif de travail seront définies afin de mieux comprendre les conditions d'une activité collective en milieu de soin favorisant la santé au travail des soignants. En effet, la répartition des efforts, la coordination dans les tâches de manutention des patients, la conscience de l’action de l’autre, le partage de valeurs, la construction de règles de métiers sont autant d’éléments nécessaires au développement de l’activité de chacun. L’activité collective favorise la mise en œuvre de compétences et la construction de ressources pour préserver sa santé. Cependant cette activité collective n’est pas donnée d’emblée aux soignants, elle se construit et nécessite des conditions organisationnelles d’échanges dans le travail.

Des marges de manœuvre sont à trouver dans l'organisation collective du travail et l'analyse de l'activité peut alimenter la conduite du changement. L’intervention ergonomique doit porter sur des méthodologies qui visent non seulement à dévoiler les difficultés que rencontrent les soignants dans leur activité et les ressources mobilisées pour les déjouer et y faire face. Mais elle doit aussi s’appuyer sur des méthodologies qui aident les acteurs à construire un point de vue collectif, afin de pouvoir débattre avec d’autres sur les évolutions de leur activité et de l’organisation du travail.

Bibliographie :

Caroly, S. (2010). Activité collective et réélaboration des règles : des enjeux pour la santé au travail. document d’habilitation à diriger des recherches en ergonomie, Université de Bordeaux 2. http://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00464801/fr/

Caroly, S., Moisan, S., Juret, I., Brinon, C., Guillo-Bailly, M.P., & Roquelaure, Y. (2009). Instruments de manutention des malades, usage du corps et appropriation des gestes collectifs des soignants. PISTES, 11 (2), http://www.pistes.uqam.ca

Caroly, S. (2005). Conditions de la prévention durable des lombalgies des personnels hospitaliers : intervenir sur l’organisation collective du travail. Actes du 40ème Congrès de la SELF, Ergonomie et Prévention durable, 21-23 septembre 2005, La réunion, pp. 266- 274

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Apres-Midi

13h30 : Un an après la réforme de juillet 2011, évolution de la santé au travail, quelles réalités ?

Pr P. FRIMAT

Un an après la réforme de juillet 2011, évolution

de la santé au travail, quelles réalités ?

Pr Paul FRIMAT, Professeur de médecine du travail, CHRU de Lille & Université Lille 2

labmedtrav@wanadoo.fr

Depuis la directive de Juin 1989, notre système de Médecine du Travail puis de Santé-Travail se débat au milieu de ses enjeux (employeur-salarié), ses contradictions (aptitude, maintien à l’emploi), ses nouvelles dynamiques et expérimentations (entretien infirmier, action TPE)…

Depuis 2004, de nombreux décrets, arrêtés, circulaires ont essayé de préciser le cadre, de déployer la pluridisciplinarité… mais dans le même temps, de nombreux rapports soulignaient à la fois l’originalité de la démarche francophone (toutes les entreprises, y compris les TPE) mais aussi les limites de l’activité Santé avec un regard essentiellement tourné vers la visite médicale et l’aptitude…

Mais on n’était toujours pas au bout de la dynamique : les acteurs sont restés sur une approche quantitative, axée sur le nombre de visites. En cas d’accident du travail, le réflexe est toujours de demander la fiche d’aptitude du salarié concerné, plutôt que de s’interroger sur la politique santé.

I/ ALORS, QU’APPORTE LA LOI DE JUILLET 2011 ?

La loi du 20/07/11 portant sur l’organisation de la Santé-Travail doit être regardée comme une véritable chance (65 ans pour changer la loi !) pour nos pratiques au service des salariés et des entreprises… Cette loi est le résultat d’un consensus, consensus entre les partenaires sociaux, entre les deux assemblées, entre les orientations politiques… elle doit ainsi permettre une véritable dynamique de changement intégrant à la fois l’approche collective vis-à-vis de l’entreprise en maintenant un suivi individuel ciblé et orienté, mais aussi en confirmant le rôle privilégié de l’approche Santé avec le médecin du travail et l’équipe pluridisciplinaire… permettant de maintenir le « travailleur » au centre du dispositif de prévention.

Ainsi, la réforme de 2011 enclenche un changement de paradigme. Il faut passer d’une vision individualiste centrée sur l’aptitude à une vision collective à l’échelon de l’entreprise – vision dans laquelle on intègre les individus, bien sûr. On va continuer à faire des visites, mais on va surtout aider les entreprises à générer un environnement de travail non pathogène. Il faut anticiper : si on souhaite que tel salarié puisse travailler à 50 ans, il faut éviter qu’il fasse des gestes répétitifs à 30. La robotisation des salariés, qui vise à baisser les coûts de production, finit par susciter des pathologies, et par entraîner en définitive une augmentation des coûts.

Certains employeurs en prennent conscience aujourd’hui, et se disent que la compétitivité viendra de l’innovation plutôt que de la baisse des coûts à tout prix. Cela peut se faire par des actions collectives, par une prise en compte de l’environnement, mais aussi par la gestion prévisionnelle de l’emploi et des compétences, par la promotion du bien-être au travail. C’est toute la politique de ressources humaines de l’entreprise qui est concernée. Cette réforme suppose un changement général des mentalités et des habitudes. Il faut notamment que nos pratiques de contrôle aillent dans le même sens, que l’inspecteur du travail et les juges prennent acte du changement d’esprit de la réglementation.

II/ QUELLE REALITE ?

Depuis cette loi, les décrets d’application ont précisé le dispositif dans le régime général (janvier 2012) et le régime agricole (mai 2012). Le milieu de la Fonction Publique Hospitalière n’est que très peu impacté pour l’instant.

Depuis le 1/07/12, le dispositif se met en place, on insistera sur plusieurs aspects :

- l’équipe pluridisciplinaire et la place privilégiée du médecin du travail

- le dispositif d’agrément et de contractualisation avec le CPOM

- la notion de projet de service et le rôle majeur de la CMT

- la déclinaison du suivi de santé avec l’introduction des infirmières santé-travail

Bien entendu, il reste des difficultés, en particulier avec la baisse du nombre de médecins du travail… Il ne s’agit absolument pas de réduire le rôle du médecin du travail, mais tout au contraire de le revaloriser, de lui redonner toute sa valeur d’expert. Les recommandations scientifiques, émises par la Haute Autorité de Santé (HAS), doivent faire référence, par-delà l’application littérale de la réglementation.

Le médecin du travail aura de plus en plus un rôle d’expert, de conseil de l’entreprise, d’animation des équipes pluridisciplinaires. La médecine du travail est une spécialité à part entière, qui porte sur les interactions entre le travail et la santé, et implique des connaissances en matière d’évaluation du risque, de méthodologie de projet, tout autant que de recherche de pathologies individuelles… Toutes ces réflexions posent le problème de la formation, que ce soit pour le médecin du travail, les collaborateurs médecins et l’ensemble des acteurs de l’équipe.

En guise de conclusion…

Effectivement, nous sommes à la croisée des chemins… ou au milieu du gué. Les services de santé au travail vont évoluer, les employeurs, y compris les TPE, peuvent s’attendre à les voir venir… On peut espérer une avancée permettant à la fois une réelle anticipation des évolutions du monde du travail et une adaptation continue aux besoins de santé de chaque travailleur.

Y compris dans le secteur de soins, la santé travail doit résulter d’un accord gagnant-gagnant. Elle doit être un véritable investissement pour l’entreprise, et non un simple coût.

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14h00 : Responsabilité du médecin du travail – Situations à risques: Le point de vue du médecin du travail

, Dr JL. MARANDE

Responsabilité du médecin du travail – situations à risque : le point de vue du médecin du travail

Dr Jean-Luc MARANDE, Médecin du Travail, Hôpitaux Universitaires Paris Centre Cochin – Broca – Hôtel-Dieu, Paris

jean-luc.marande@cch.aphp.fr

Le médecin du travail est un médecin salarié. Avec la réforme de la médecine du travail (loi 2011-867 du 20 juillet 2011), il est devenu l’animateur et le coordonnateur de l’équipe pluridisciplinaire du service de santé au travail. Si la réparation de la faute incombe à l’employeur quand il n’excède pas les limites de sa mission, il peut engager sa responsabilité en cas de manquement volontaire et inexcusable à ses obligations d’ordre professionnel et déontologique ou en cas de faute commise par un membre de l’équipe pluridisciplinaire à l’occasion d’un acte prescrit par lui. Selon la faute, sa responsabilité est engagée vis-à-vis de l’employeur, des salariés ou de ses confrères.

Sa responsabilité médicale relève des dispositions de plusieurs codes, en particulier le code du travail. On distingue quatre responsabilités : pénale, civile, déontologique et ordinale. Sa responsabilité pénale est engagée en cas de faute d’imprudence et négligence, de mise en danger d’autrui, de violation du secret professionnel ou de délivrance de faux certificats. La faute est jugée par les tribunaux répressifs. Sa responsabilité civile est contractuelle avec son employeur mais délictuelle (civile pécuniaire) avec le salarié qu’il suit si celui-ci apporte la preuve d’un lien de causalité entre la faute commise et le dommage subi. La faute est jugée par les tribunaux d’instance.

Dans les situations à risque, le médecin du travail a un devoir d’information à l’employeur et aux salariés. Il doit faire une surveillance médicale appropriée des salariés exposés qui peut être une surveillance médicale renforcée (SMR) ou un suivi de l’état de santé par l’infirmier(e). La traçabilité des expositions est une priorité. C’est dire l’importance de la tenue du dossier médical en santé au travail et de sa conservation ad hoc. Les vaccinations des personnels de santé restent une activité importante pour prévenir certains risques biologiques. Comme tout médecin, et cela est également valable pour le reste de son équipe, il a un devoir de confidentialité (médicale et professionnelle).

Dans deux situations à risque, la responsabilité du médecin du travail est développée : l’exposition amiante / rayonnements ionisants / agents CMR et les vaccinations obligatoires et recommandées réalisées au sein du service.

Prenons quelques exemples.

En cas d’exposition amiante / RI / agent CMR, l’aptitude à un poste à risque sans examen à la recherche des contre-indications au poste ou le remplissage incorrect de la fiche médicale d’aptitude sont des fautes d’imprudence ou négligence alors que l’absence de mise en SMR d’un travailleur alors qu’elle est imposée réglementairement peut être considérée comme une mise en danger d’autrui. Toutes ces fautes sont condamnables en fonction du dommage subi au pénal et/ou au civil.

En cas d’accident post-vaccinal, la responsabilité du médecin du travail peut être engagée : vaccination obligatoire réalisée alors qu’il existait une contre-indication, vaccination recommandée effectuée sans le consentement éclairé de la victime. Le médecin ou l’infirmier(e) qui effectue une injection peut voir sa responsabilité engagée en cas de dommage s’il commet une faute dans le geste vaccinal. En revanche, seule la responsabilité du médecin est engagée si le vacciné présente une complication alors que la vaccination était contre-indiquée même si la vaccination a été réalisée par l’infirmier(e).

L’absence de vaccination par négligence, omission ou refus de la part d’un médecin peut engager sa responsabilité pénale et/ou civile dès lors que l’on aura pu démontrer que la vaccination, si elle existe et d’autant plus qu’elle est obligatoire, aurait évité ou réduit une infection déclarée. C’est une faute grave qui peut être sanctionnée par le Conseil Régional de l’Ordre des Médecins.

Le médecin du travail est responsable du bon fonctionnement de l’équipe pluridisciplinaire du service de santé au travail. La réforme induit un changement de son métier dans son approche clinique et du milieu de travail. Si une faute est commise dans la prise en charge des salariés exposés à des situations à risque par lui-même ou un de ses collaborateurs, sa responsabilité peut être engagée.

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14h15 : Responsabilité du médecin du travail – Situations à risques : Le point de vue du MIRTMO

Dr JY. DUBRÉ

Point de vue du MIRTMO

Dr Jean-Yves DUBRÉ, Médecin Inspecteur du Travail, DIRECCTE Pays de la Loire

jean-yves.dubre@direccte.gouv.fr

Nouvelles organisations et responsabilité en santé au travail

Responsabilité du MdT. Situations à risques

Le médecin du travail est confronté à des situations de travail vécues par les agents de plus en plus complexes. Cette complexité difficile à appréhender est le fait des nouvelles organisations du travail.

La réglementation dans le code du travail confie au médecin du travail des missions particulièrement importantes qu’il est le seul habilité à exercer. Ainsi placé au carrefour de différents domaines allant du médical, du social, du juridique et du travail, et parce que de ses actes et de ses décisions dépendent l’activité d’autres acteurs intervenants dans le champ santé travail aussi bien que la santé et l’avenir professionnel parfois des agents, le médecin du travail a de grandes responsabilités en tant que sachant, jouant un rôle tant de conseiller que d’expert.

L’activité du médecin du travail est très encadrée puisque cette profession relève du Code du travail, du Code de la sécurité sociale et du Code de déontologie médicale.

C’est aussi une activité qui répond à des règles de métier que d’aucuns appellent règles de l’art.

Nous examinerons plusieurs situations mettant en jeu la question du respect du secret professionnel et du secret médical, la posture de spécialiste des liens santé-travail qu’il faut savoir tenir y compris au travers de la rédaction des avis rendus (aptitude, inaptitude, demandes d’aménagement de poste), et les implications de la mise en place de la pluridisciplinarité au sein des services de santé au travail avec les entretiens infirmiers ou l’encadrement d’un médecin « collaborateur ».

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14h30 : Responsabilité du médecin du travail – Situations à risques :Le point de vue du juriste

G. DECROIX, MACSF

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15h15 : Intolérance environnementale idiopathique

Dr D. DUPAS

Intolérance aux odeurs –

Ensemble de symptômes non spécifiques survenant après exposition à de faibles concentrations de substances chimiques, inférieures à leur seuil de détection…

Dr Dominique DUPAS, MCU, Faculté de Médecine

dominique.dupas@univ-nantes.fr

Le syndrome d’intolérance aux odeurs chimiques (SIOC) est un ensemble de symptômes chroniques subjectifs qui touchent plusieurs sphères d’organes, se reproduisent à chaque exposition à une situation donnée, surviennent pour des concentrations très faibles de la ou des substances incriminées, apparaissent lors de l’exposition à des composés n’ayant aucune parenté chimique et qui n’entrent dans le cadre d’aucune affection organique connue.1

Motifs de consultation

Les patients consultent en effet avec une riche symptomatologie (4 symptômes en moyenne, parfois plus) : ORL (sensations de brûlure dans le nez et la gorge, glossodynie), respiratoire (dyspnée, oppression thoracique, toux, gêne rétrosternale), neurologique (vertiges, paresthésies, difficultés de concentration, céphalées), digestive (ballonnement, nausées), générale (asthénie, malaise), ophtalmologique (picotements des yeux), rhumatologique (myalgies, arthralgies)… Les symptômes apparaissent brutalement suite à un évènement déclenchant : emménagement dans des nouveaux locaux, réfection des sols ou des peintures, utilisation d’un pesticide, exposition à des gaz, fumées, ou vapeurs sur le lieu de travail… ou, le plus souvent, progressivement, sans qu’il soit possible de fixer une date de début et une cause précise.

Confirmer le diagnostic

Il faut impérativement poser la question : êtes-vous gêné par certaines odeurs telles que carburants automobiles ; peintures, vernis, solvants ; fumée de tabac ; insecticides ; produits d’entretien, détergents, eau de Javel, sprays ; parfums, vernis à ongles, laque pour cheveux, plastiques neufs ? Chez les femmes, le fait de n’utiliser ni détergent ménager du commerce ni eau de Javel (mais exclusivement des produits dits « verts » achetés en circuit spécialisé ou la vapeur) est très évocateur.

Il est utile de rechercher des antécédents de malaises vagaux, phobies, sympathie pour les mouvements écologistes et les produits « bio ».

L’interrogatoire approfondi révèle que la plupart des patients étaient depuis longtemps gênés par certaines odeurs mais ils s’en accommodaient et vivaient normalement avant qu’un événement révélateur ne vienne décompenser la maladie latente. Dans la majorité des cas et, contrairement à ce qu’on rencontre dans le syndrome des bâtiments malsains (Sick Building Syndrome), l’entourage (famille, collègues de travail) est indemne. Lorsqu’une nuisance chimique est identifiée, la substance est présente à une concentration très faible, très inférieure aux concentrations toxiques et habituellement bien supportée par la population générale.

L’examen clinique et les examens complémentaires souvent prescrits (bilan allergologique,

bilan sanguin, EFR, radio…) sont toujours normaux.

Un autoquestionnaire standardisé, le QEESI, mis au point aux États-Unis par Miller, en cours de validation en France dans les consultations de pathologie professionnelle,

permet à la fois de confirmer le diagnostic et de quantifier la gravité du syndrome en déterminant un score.

Il faut évaluer le retentissement social et professionnel qui peut rapidement devenir majeur (impossibilité de séjourner ou de travailler auprès de personnes parfumées ou dans des locaux où ont été utilisées des substances odorantes).

Hypothèses étiologiques

Parmi les nombreuses pistes, une revue récente de la littérature apporte des arguments convaincants en faveur d’un trouble somatoforme : selon l’étude de Eis en 2005,2 de tels désordres ont été retrouvés chez 72 % des 291 patients atteints d’intolérance environnementale idiopathique (IEI), syndrome plus large comportant par exemple l’intolérance aux champs magnétiques.

L’anxiété est quasi constante chez ces malades. Il existe des chevauchements entre les différents syndromes regroupés sous le nom de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms), parmi lesquels figurent l’IEI, la fibromyalgie, l’intolérance aux champs électromagnétiques…

Diagnostic différentiel

L’asthme est facilement éliminé devant une symptomatologie atypique et une courbe débit-volume normale. Plus délicat est le distinguo avec le syndrome des bâtiments malsains, dont la symptomatologie purement subjective est très voisine mais qui disparaît dès l’éviction du local incriminé et qui est souvent collectif.

Les attaques de panique, parfois rencontrées chez les patients atteints de SIOC, sont caractérisées par une survenue brutale et une durée courte, souvent sans phénomène déclenchant identifié.

Prise en charge

Il est important de donner des explications au patient en termes adaptés :

· il ne s’agit pas d’une allergie vraie IgEdépendante à une substance chimique (l’atopie

ne favorise pas le SIOC même si elle semble un peu plus fréquente chez ces patients) ; les substances qui déclenchent les symptômes n’ont le plus souvent aucune propriété sensibilisante ;

· ce n’est pas une intoxication : les collègues et/ou l’entourage qui respirent la même atmosphère n’ont aucun symptôme ; les concentrations dans l’air (si mesurées) sont très inférieures aux seuils de toxicité ; la symptomatologie survient de façon identique avec des molécules dont le mécanisme d’action est très différent ;

· attention aux traitements « détoxicants » onéreux proposés par certains.

La prise en charge est psychologique, de type cognitivo-comportementale, c’est le seul moyen, en l’état actuel des connaissances, d’apporter un bénéfice au patient.

Le médecin du travail est parfois amené à décider d’une inaptitude si un aménagement du poste n’est pas possible.

Une consultation auprès d’un centre de pathologie professionnelle et environnementale (CPPE), tel qu’il en existe dans la plupart des CHU français, peut aider le patient à accepter le diagnostic et à envisager les mesures propres à améliorer sa qualité de vie. Il existe une association de malades, SOS MCS, disposant d’un site Internet : www/sosmcs.org (cf. plaquette).

Évolution

Elle est souvent défavorable ; en effet, si une amélioration après éviction de la nuisance incriminée est possible, beaucoup de patients voient leur symptomatologie s’aggraver du fait de la multiplication des situations gênantes.

Selon une thèse soutenue en 2009 (à partir de questionnaires remplis par les patients), la nuisance

était professionnelle dans 86 cas sur 95. Parmi ces 95 patients, 79 (83 %) étaient encore symptomatiques aussi bien sur le lieu de travail qu’en dehors et, parmi eux, 56 étaient gênés par de nouveaux produits ou par des odeurs banales non spécifiques des lieux publics ; 22 patients avaient

été licenciés pour inaptitude médicale au poste.3

En l’état actuel de la législation, le SIOC n’est pas reconnu comme une maladie professionnelle. Dans quelques cas exceptionnels, la prise en charge au titre d’accident du travail a été accordée.

Beaucoup de patients sont amenés à modifier leurs habitudes de vie (suppression de tous les cosmétiques et produits d’entretien, aération permanente de l’habitation, alimentation exclusivement « naturelle »…) et donc celles de leur entourage, ce qui aboutit à des conflits familiaux et/ou professionnels.

756 FOCUS

Prévalence : inconnue en France

Difficile à évaluer en raison de la méconnaissance du syndrome par le corps médical, elle est estimée entre 1 et 6 % de la population aux États-Unis. En France, la plupart des cas décrits sont issus des consultations de pathologie professionnelle et environnementale (CPPE) et concernent donc des patients incommodés par des produits manipulés sur les lieux de travail. Les femmes sont un peu plus souvent atteintes (56 % de femmes parmi 156 cas vus en 7 ans dans 2 CPPE françaises) ; toutes les catégories socioprofessionnelles sont touchées.

RÉFÉRENCES

1. Bartha L, Baumzweiger W, Buscher DS, et al. Multiple

Chemical Sensitivity: a 1999 consensus. Arch

Environ Health1999;54:147-9.

2. Eis D, Helm D, Mühlinghaus T, et al. The German

Multicenter Study on Multiple Chemical Sensitivity

(MCS). Int J Hyg Environ Health 2008;211:658-81.

3. Dagorne-Charlanne MA. Étude du devenir médical

et socio-professionnel de 156 patients porteurs

du syndrome d’intolérance aux odeurs chimiques.

Thèse pour le doctorat en médecine. Paris, 2009.

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts


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15h45 : Santé / Sécurité au travail à l’hôpital : quelles réalités ?

M. ROULAND, Fonds National de Prévention de la CNRACL

Santé au travail et démarche de prévention à l’hôpital : quels enjeux ?

Michel ROULAND, Caisse des dépôts-Fonds National de Prévention de la CNRACL

michel.rouland@caissedesdepots.fr

Si dans son ensemble, l’hôpital répond aux obligations réglementaires en matière d’hygiène et sécurité au travail, il ne trouve pas pour autant des réponses efficaces pour empêcher l’apparition et l’augmentation des pathologies professionnelles ou l’expression sous différentes formes des sentiments de mal être ou de souffrance au travail.

Absentéisme, troubles muscullosquelettiques, abandon du métier, épuisement professionnel, mettent à mal aujourd’hui les organisations de travail et la santé des personnels.

Le Fonds national de prévention agit au profit des établissements publics de santé dans la recherche de solutions d’amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail.

Les retours d’expériences permettent de tirer quelques enseignements sur les conditions de réussite d’une démarche de prévention reposant sur une dynamique sociale associant l’ensemble des acteurs de l’établissement.

Les différentes productions, outils, guides, connaissances, issues des retours d’expériences des projets soutenus par le FNP sont à disposition des établissements de santé pour les aider dans la mise en place d’un système de management de la santé au travail.

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16h15 : Evaluation biologique de l’exposition professionnelle aux médicaments cytotoxiques,

Dr E. GRIESEMANN

Evaluation biologique de l’exposition professionnelle

aux medicaments cytotoxiques en etablissement de santé

Dr Eric GRIESEMANN1, Sophie NDAW2, Maïté IGLESIAS3

1 Pharmacien, Unité de Reconstitution des Cytotoxiques(URC), Groupe Hospitalier La Rochelle Ré Aunis - eric.griesemann@ch-larochelle.fr

2 Département Polluants et Santé, INRS, Vandoeuvre-lès-Nancy

3 Service de Santé au travail, Groupe Hospitalier La Rochelle Ré Aunis

Le Groupe Hospitalier de La Rochelle Ré Aunis a participé en 2010 à une étude menée par l’INRS concernant l’exposition professionnelle aux médicaments cytotoxiques, avec des objectifs multiples : détecter et mesurer l’exposition, évaluer l’efficacité des moyens de prévention, déterminer les groupes les plus exposés et les sources potentielles de contamination.

Cette étude a consisté à doser dans les urines du personnel, par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse, 4 anticancéreux choisis comme traceurs biologiques d’exposition et à mettre en relation les valeurs obtenues avec les fiches d’activité recueillies auprès de chaque agent. Ces mesures ont été complétées par des prélèvements de surface afin de déterminer la contamination chimique de l’environnement et d’évaluer l’efficacité des moyens de protection.

Les résultats montrent des niveaux biologiques d’exposition très variables en fonction de la catégorie professionnelle : très faibles et peu fréquents pour le personnel de l’URC chargé de la préparation, faibles mais plus fréquents pour les infirmières en charge de l’administration des chimiothérapies, plus importants chez les aides-soignants et les agents hospitaliers en charge des tâches d’intendance et de l’élimination des vomissements et excreta de patients.

Croisés avec ceux des prélèvements d’environnement, ces résultats viennent corroborer l’hypothèse d’une contamination préférentielle du personnel par voie cutanée et permettent d’attester l’efficacité des mesures de protection en vigueur dans l’établissement pour les préparateurs et les infirmières.

Ils mettent l’accent sur la nécessité de sensibiliser toutes les catégories professionnelles potentiellement exposées au risque cytotoxique et d’insister sur l’importance du respect de mesures élémentaires de protection (port de gants, surblouses).

Cette étude met également en évidence l’intérêt de suivre de façon longitudinale l’exposition biologique du personnel aux agents cytotoxiques, dans le cadre du suivi médical renforcé, afin d’obtenir une meilleure maîtrise du risque cytotoxique.

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